Zwracam się z prośbę o zrefundowanie wydatków z kwot zebranych z 1% podatku/z indywidualnych wpłat i darowizn/ofiarności publicznej a poniesionych na rzecz Podopiecznego _________________________________ (wpisać: imię i nazwisko Podopiecznego) według przedstawionego zestawienia:

Wzór tabeli refundacyjnej 
Numer faktury lub rachunku	Zapłacona kwota	Cel zakupu	

			

			

			

			

			

			
			
Suma			

Proszę o refundację przedstawionych kosztów na rachunek bankowy o numerze:
___________________________________________________________________________________

Mój aktualny numer telefonu to: _____________________

                                                                    
Data                                         Czytelny podpis Podopiecznego 
bądź osoby reprezentującej Podopiecznego